Termo de Consentimento Informado para Uso de Isotretinoína

Termo pelo qual o paciente fornece seu consentimento estando informado acerca dos riscos envolvidos no uso da isotretinoína.

Isotretinoína é um medicamento que possui forte ação no tratamento de casos severos de acne resistente.

Ele é comercializado no Brasil sob o nome Roacutan, fabricado pela Roche, podendo também ser encontrado na forma de droga genérica fabricada por outros laboratórios.

Trata-se de uma substância com número relativamente grande de efeitos colaterais, dentre eles alguns que tornam proibido seu uso durante a gravidez, de maneira que durante o uso as mulheres devem utilizar métodos contraceptivos seguros.

Em razão dos variados efeitos colaterais em potencial, normalmente os médicos exigem do paciente que este assine um termo de consentimento informando estar de acordo com o uso da isotretinoína, mesmo ciente dos riscos envolvidos pelos quais assume a responsabilidade.

Para isso, disponibilizamos a seguir um modelo de termo de consentimento informado para uso de isotretinoína.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA USO DE ISOTRETINOÍNA

Pelo presente instrumento, eu (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), na cidade de (município) – (UF), responsável legal por (nome do(a) paciente, se for o caso), declaro para os devidos fins ter sido informado(a) de forma clara a respeito dos benefícios, riscos, contraindicações e potenciais efeitos colaterais e adversos relacionados ao uso do medicamento isotretinoína, indicado para o tratamento da acne grave.

Os termos médicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo(a) médico(a) (nome do(a) médico(a)).

Assim, fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer como benefício uma melhora da pele decorrente da redução das acnes.

Declaro que foi também informado(a) com clareza a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos, colaterais e riscos do uso da isotretinoína:

1) O medicamento é contraindicado na gestação ou em mulheres que planejam engravidar;

2) O medicamento é contraindicado em casos de alergia ao fármaco, à vitamina A e a seus derivados;

3) Os efeitos adversos incluem pele e mucosas (incluindo boca, nariz e vagina) secas, coceiras na pele, rouquidão, ressecamento, problemas nos olhos, queda ou aumento do crescimento dos cabelos, dores musculares, dores nas juntas, dores de cabeça, zumbido no ouvido, náusea, vômitos, diarreia, diminuição das células brancas e vermelhas do sangue, aumento ou diminuição das plaquetas (células da coagulação), aumento dos triglicerídeos ou do colesterol, aumento do ácido úrico no sangue e aumento da possibilidade de infecções.

4) De forma menos frequente, inflamação do pâncreas (pancreatite) e inflamação do fígado (hepatite);

5) Piora da acne nas primeiras semanas do tratamento;

6) Agravamento do quadro depressivo em pacientes com este problema;

7) Necessidade de uso de cremes com fator de proteção solar, visto que é potencializado o poder do sol de prejudicar a pele;

8) Risco aumentado de efeitos adversos em caso de superdosagem.

Estou ciente de que esse medicamento pode ser utilizado somente por mim e me comprometo a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou em caso de interrupção do tratamento.

Me comprometo também a informar meu(minha) médico(a) imediatamente no caso de surgimento de efeitos colaterais ou no caso de interrupção do tratamento.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do paciente ou responsável legal)

(carimbo e assinatura)
(nome do(a) médico(a))

Termo de Consentimento Informado para Uso de Isotretinoína

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