Modelo Simples

Modelo de Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico

Documento pelo qual o avaliado declara estar ciente dos riscos envolvidos no teste e concorda com sua realização.

Modelo de Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico

Consentimento é a manifestação de permissão ou concordância de alguém a outrem para realização de determinado ato.

Já o teste de esforço físico é o procedimento pelo qual o avaliado é submetido a atividade de intensidade progressiva capaz de provocar fadiga em seu organismo visando a obtenção de dados relevantes acerca de seu estado de saúde.

Devido ao esperado desconforto e aos riscos atinentes à aplicação deste tipo de teste, é necessário que o avaliado declare sua ciência e concordância acerca destas circunstâncias.

Para tanto, fornecemos abaixo um modelo de termo de consentimento para teste de esforço físico.


TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TESTE DE ESFORÇO FÍSICO

Pelo presente instrumento, de um lado (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), doravante denominado(a) AVALIADO(a) e de outro lado (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), doravante denominado(a) AVALIADOR(a), têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo descritas.

Cláusula 1ª. O presente contrato tem como objeto a realização por parte do(a) AVALIADOR(a) de teste de esforço físico para análise das reações fisiológicas do(a) AVALIADO(a).

Cláusula 2ª. O teste mencionado na cláusula anterior será realizado através de (especificar como será realizado o teste em questão).

Cláusula 3ª. O(a) AVALIADO(a) deve fornecer informações sobre seu histórico e estado atual de saúde e condicionamento físico antes da realização do teste para que este seja realizado em conformidade.

Cláusula 4ª. O(a) AVALIADO(a) declara estar ciente de que o teste poderá ocasionar sensação de cansaço, falta de ar, tonturas, desmaios, dor no peito e nas pernas, alteração da pressão arterial e no ritmo cardíaco bem como eventuais circunstâncias mais sérias, podendo o(a) AVALIADOR(a) interromper o teste caso julgue necessário.

Cláusula 5ª. O(a) AVALIADOR(a) será responsável pela interpretação dos dados coletados durante a execução da avaliação, buscando obter parâmetros fisiológicos de diagnósticos clínicos e funcionais, apresentando os dados obtidos ao(à) AVALIADO(a).

Cláusula 6ª. O(a) AVALIADO(a) a partir da assinatura deste instrumento dá consentimento para que o(a) AVALIADOR(a) proceda com a realização do teste de esforço físico.

Por estarem assim justos e acordados, firmam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) avaliado(a))

(assinatura)
(nome do(a) avaliado(a))


Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente
Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.

Modelo de Termo de Posse
Documento elaborado para cumprir a formalidade do ato de empossamento de alguém em determinado cargo.

Modelo de Termo de Quitação de Dívida para Baixa de Cláusula Resolutiva
Documento emitido pelo vendedor comprovando o pagamento integral da dívida pelo comprador.

Modelo de Termo de Solicitação de Uso do Salão de Festas do Condomínio
Instrumento pelo qual o morador requisita o uso do salão de festas se responsabilizando pelo cumprimento das normas.

Modelo de Termo de Desistência de Auxílios Estudantis
Documento pelo qual o aluno desiste dos auxílios que recebia da instituição de ensino.

Modelo de Termo de Entrega de Chaves e Confissão de Dívida
Documento que comprova a entrega das chaves do imóvel locado e a existência de alugueis em atraso.

Modelo de Termo de Desistência de Bolsa de Estudo
Instrumento pelo qual o beneficiário desiste da bolsa de estudo que lhe foi concedida.

Modelo de Termo de Consentimento para Laqueadura
Declaração a ser assinada pela mulher, seu esposo e pelo médico, fornecendo o consentimento para realização da cirurgia de esterilização.


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