Modelo de Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico
Termo pelo qual a pessoa fornece seu consentimento para ser submetido a teste de esforço físico, ciente dos riscos envolvidos.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
Consentimento é a manifestação de permissão ou concordância de alguém a outrem para realização de determinado ato.
Já o teste de esforço físico é o procedimento pelo qual o avaliado é submetido a atividade de intensidade progressiva capaz de provocar fadiga em seu organismo visando a obtenção de dados relevantes acerca de seu estado de saúde.
Devido ao esperado desconforto e aos riscos atinentes à aplicação deste tipo de teste, é necessário que o avaliado declare sua ciência e concordância acerca destas circunstâncias.
Para tanto, fornecemos abaixo um modelo de termo de consentimento para teste de esforço físico.
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TESTE DE ESFORÇO FÍSICO
Pelo presente instrumento, de um lado (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), doravante denominado(a) AVALIADO(a) e de outro lado (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), doravante denominado(a) AVALIADOR(a), têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo descritas.
Cláusula 1ª. O presente contrato tem como objeto a realização por parte do(a) AVALIADOR(a) de teste de esforço físico para análise das reações fisiológicas do(a) AVALIADO(a).
Cláusula 2ª. O teste mencionado na cláusula anterior será realizado através de (especificar como será realizado o teste em questão).
Cláusula 3ª. O(a) AVALIADO(a) deve fornecer informações sobre seu histórico e estado atual de saúde e condicionamento físico antes da realização do teste para que este seja realizado em conformidade.
Cláusula 4ª. O(a) AVALIADO(a) declara estar ciente de que o teste poderá ocasionar sensação de cansaço, falta de ar, tonturas, desmaios, dor no peito e nas pernas, alteração da pressão arterial e no ritmo cardíaco bem como eventuais circunstâncias mais sérias, podendo o(a) AVALIADOR(a) interromper o teste caso julgue necessário.
Cláusula 5ª. O(a) AVALIADOR(a) será responsável pela interpretação dos dados coletados durante a execução da avaliação, buscando obter parâmetros fisiológicos de diagnósticos clínicos e funcionais, apresentando os dados obtidos ao(à) AVALIADO(a).
Cláusula 6ª. O(a) AVALIADO(a) a partir da assinatura deste instrumento dá consentimento para que o(a) AVALIADOR(a) proceda com a realização do teste de esforço físico.
Por estarem assim justos e acordados, firmam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome do(a) avaliado(a))
(assinatura)
(nome do(a) avaliado(a))
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