Modelo Simples

Modelo de Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico

Documento pelo qual o avaliado declara estar ciente dos riscos envolvidos no teste e concorda com sua realização.

Modelo de Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico

Consentimento é a manifestação de permissão ou concordância de alguém a outrem para realização de determinado ato.

Já o teste de esforço físico é o procedimento pelo qual o avaliado é submetido a atividade de intensidade progressiva capaz de provocar fadiga em seu organismo visando a obtenção de dados relevantes acerca de seu estado de saúde.

Devido ao esperado desconforto e aos riscos atinentes à aplicação deste tipo de teste, é necessário que o avaliado declare sua ciência e concordância acerca destas circunstâncias.

Para tanto, fornecemos abaixo um modelo de termo de consentimento para teste de esforço físico.


TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TESTE DE ESFORÇO FÍSICO

Pelo presente instrumento, de um lado (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), doravante denominado(a) AVALIADO(a) e de outro lado (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), doravante denominado(a) AVALIADOR(a), têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico, que se regerá pelas cláusulas e condições abaixo descritas.

Cláusula 1ª. O presente contrato tem como objeto a realização por parte do(a) AVALIADOR(a) de teste de esforço físico para análise das reações fisiológicas do(a) AVALIADO(a).

Cláusula 2ª. O teste mencionado na cláusula anterior será realizado através de (especificar como será realizado o teste em questão).

Cláusula 3ª. O(a) AVALIADO(a) deve fornecer informações sobre seu histórico e estado atual de saúde e condicionamento físico antes da realização do teste para que este seja realizado em conformidade.

Cláusula 4ª. O(a) AVALIADO(a) declara estar ciente de que o teste poderá ocasionar sensação de cansaço, falta de ar, tonturas, desmaios, dor no peito e nas pernas, alteração da pressão arterial e no ritmo cardíaco bem como eventuais circunstâncias mais sérias, podendo o(a) AVALIADOR(a) interromper o teste caso julgue necessário.

Cláusula 5ª. O(a) AVALIADOR(a) será responsável pela interpretação dos dados coletados durante a execução da avaliação, buscando obter parâmetros fisiológicos de diagnósticos clínicos e funcionais, apresentando os dados obtidos ao(à) AVALIADO(a).

Cláusula 6ª. O(a) AVALIADO(a) a partir da assinatura deste instrumento dá consentimento para que o(a) AVALIADOR(a) proceda com a realização do teste de esforço físico.

Por estarem assim justos e acordados, firmam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) avaliado(a))

(assinatura)
(nome do(a) avaliado(a))


Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente
Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.

Modelo de Termo de Quitação de Dívida
Documento pelo qual o credor fornece a plena quitação diante do pagamento de um débito pelo devedor.

Modelo de Termo de Recebimento do Salão de Festas
Documento que comprova que o salão de festas do condomínio foi recebido pelo morador para uso.

Modelo de Termo de Quitação de Aluguel
Documento que comprova a quitação de todos os valores a título de aluguel decorrentes de um contrato de locação.

Modelo de Termo de Recebimento de Obra
Termo pelo qual o contratante declara o recebimento da obra concluída por parte do contratado.

Modelo de Termo de Quitação de Contrato de Arrendamento
Termo que confere quitação do arrendamento declarando que todas as obrigações e pagamentos foram cumpridos.

Modelo de Anuência para Venda de Imóvel entre Ascendente e Descendente
Um termo pelo qual os demais descendentes dão sua anuência para que outro adquira um imóvel de seus pais.

Modelo de Termo de Responsabilidade para Construção
Termo assinado pelos executores de uma obra declarando sua responsabilidade quanto à construção pretendida.


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