Modelo Simples

Modelo de Termo de Solicitação e Consentimento para Vasectomia

Termo informado pelo qual o paciente solicita e fornece seu consentimento para realização de cirurgia de vasectomia.

Modelo de Termo de Solicitação e Consentimento para Vasectomia

A vasectomia é um procedimento cirúrgico que tem por objetivo a esterilização do paciente, interrompendo a fertilidade masculina.

Esta cirurgia consiste na ligadura dos canais deferentes, impedindo que os espermatozoides alcancem o canal de saída, o que impede a gravidez da parceira sexual.

Trata-se de um método contraceptivo considerado permanente, vez que a reversão da cirurgia não possui garantia de sucesso.

Dessa forma, o paciente precisa ter plena ciência das implicações do procedimento para sua vida futura, evitando-se assim o arrependimento.

A este respeito o artigo 9º da Lei nº 8.078/1990, conhecida como Código de Defesa do Consumidor, estabelece que o fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade.

O Código de Ética Médica dispõe em seu artigo 22 que é vedado ao médico deixar de obter o consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Da mesma forma, é vedado ao médico pelo artigo 24 deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem estar.

Aplica-se ao caso ainda o artigo 31, segundo o qual o médico não poderá desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Por fim, o artigo 34 impede que o médico deixe de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo, neste caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

Vale destacar ainda que a Lei nº 9.263/1996 traz regulamentações acerca do § 7º do artigo 226 da Constituição Federal, dispondo sobre o planejamento familiar.

O artigo 1º esclarece que o tal planejamento é direito de todo cidadão e o artigo 9º diz que para o exercício do direito ao planejamento familiar deverão ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção.

O artigo 10º estabelece que somente é permitida a esterilização voluntária em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, ou ainda em caso de risco à vida ou à saúde.

Já o § 1º deste artigo diz que é condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

Para isso, portanto, disponibilizamos abaixo um modelo de termo de solicitação e consentimento para vasectomia.


TERMO DE SOLICITAÇÃO E CONSENTIMENTO PARA VASECTOMIA

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), declaro ser meu desejo livre e esclarecido ser submetido ao procedimento de vasectomia, para o qual forneço meu consentimento.

Declaro ainda que fui informado de que a vasectomia é um procedimento cirúrgico para interrupção de fertilidade masculina, causada pela secção dos canais deferentes interrompendo assim a passagem dos espermatozoides para o líquido ejaculado.

Tenho ciência de que podem ocorrer complicações, sendo as mais comuns, apesar de passageiras, sangramentos que provocam elevação da pele no local operado, manchas escuras no escroto e ou no pênis, dor e infecção.

Fui cientificado ainda de que a reversão da cirurgia pode ser tentada futuramente, embora o sucesso não seja garantido e, quanto maior o tempo decorrido, menores as chances de êxito em readquirir a fertilidade.

Me foi esclarecido que, apesar de a vasectomia ser um método de esterilização permanente, existe uma rara possibilidade de ocorrer a recanalização espontânea acarretando a passagem de espermatozoides que podem ocasionar uma gravidez.

Tomei conhecimento de que só poderei retomar a atividade sexual sem preservativo ou outro método contraceptivo e risco de gravidez quando o exame de espermograma mostrar ausência de espermatozoides, o que pode ocorrer após cerca de 25 ejaculações.

Tive acesso ainda à informações sobre outros procedimentos contraceptivos reversíveis que poderiam ser utilizados no lugar da vasectomia.

Diante disso, satisfeito com as informações recebidas e esclarecidas quaisquer dúvidas a respeito, assumo integralmente a responsabilidade pelo procedimento de vasectomia que solicito.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do paciente)

(assinatura)
(nome do(a) médico(a))
CRM/(UF) nº (informar)


Modelo de Termo de Consentimento para Laqueadura
Declaração a ser assinada pela mulher, seu esposo e pelo médico, fornecendo o consentimento para realização da cirurgia de esterilização.

Modelo de Anuência para Venda de Imóvel entre Ascendente e Descendente
Um termo pelo qual os demais descendentes dão sua anuência para que outro adquira um imóvel de seus pais.

Modelo de Termo de Consentimento e Autorização para Cirurgia em Animal
Termo pelo qual o proprietário de um animal de estimação dá seu consentimento e autorização para submeter o mesmo a cirurgia.

Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente
Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.

Modelo de Consentimento do Locador para que o Locatário Modifique o Imóvel
Carta pela qual o locador dá seu consentimento para que o locatário possa modificar o imóvel locado.

Modelo de Pedido de Consentimento do Locador para Modificar o Imóvel
Carta pela qual o locatário pede ao locador consentimento prévio para modificar a forma interna ou externa do imóvel locado.

Modelo de Declaração do Confinante para Usucapião
Declaração utilizada pelo confinante para informar que não se opõe ao usucapião do imóvel vizinho.

Modelo de Declaração dos Confrontantes para Usucapião
Declaração utilizada pelos confrontantes para manifestar sua concordância com o usucapião de um bem imóvel.


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