Modelo Simples

Modelo de Termo de Ciência e Consentimento para Uso de Medicamento

Termo pelo qual o paciente ou responsável declara sua ciência acerca dos riscos e fornece o consentimento e autorização para uso de determinado medicamento.

Modelo de Termo de Ciência e Consentimento para Uso de Medicamento

Medicamento é a substância farmacêutica produzida com a finalidade de causar determinado efeito no organismo em que for aplicado.

Tal finalidade normalmente diz respeito ao tratamento de doenças e outros males que se manifestar no paciente.

Muitas dessas substâncias, entretanto, podem ter resultados variados e indesejáveis no organismo, produzindo os chamados efeitos colaterais.

Nestas situações é feita uma avaliação para se saber se os benefícios do medicamento superam seus possíveis malefícios, para que seja ou não utilizado no tratamento.

Alguns medicamentos, inclusive, ainda não passaram por estudos suficientes para atestar com segurança sua capacidade de tratamento de determinadas doenças, mas alguns resultados indicam benefícios.

Dessa forma, em situações de dúvida e risco, mas diante de ausência de alternativas eficientes, cabe ao paciente ou seu responsável decidir pelo uso de medicações sem comprovação ou com elevado risco.

Para tanto, disponibilizamos abaixo um modelo de termo de ciência e consentimento para uso de medicamento.


TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO

Fui devidamente informado(a) pelo(a) médico(a), em linguagem clara e objetiva, de que após exames médicos e laboratoriais fui diagnosticado com (informar a doença) e com base neste diagnóstico me foi orientado o tratamento com uso de (medicamentos indicados).

Também fui cientificado(a) pelo(a) médico(a) que (informe os medicamentos) são medicamentos que em alguns casos já demonstraram resultados positivos no tratamento da (doença). Porém, não há até o momento estudos suficientes para garantir certeza de melhora clínica dos pacientes com (doença) quando tratados com tais medicamentos.

Fui ainda avisado(a) pelo(a) médico(a) que tais medicamentos podem causar efeitos colaterais como (listar os colaterais).

Compreendi, portanto, que não existe garantia de resultados positivos para a (doença) e que os medicamentos propostos podem inclusive apresentar efeitos colaterais.

Também fui informado(a) que, independente do uso de (informe os medicamentos), será mantido o tratamento padrão e comprovadamente benéfico para minha condição.

Assim, de forma voluntária e por livre iniciativa, aceito os riscos dos possíveis efeitos colaterais supramencionados e dou permissão e autorização para que os medicamentos sejam utilizados em meu tratamento da forma como foi exposto no presente termo.

Esta autorização é dada ao(à) médico(a) abaixo identificado(a), bem como aos seus assistentes e outros profissionais por ele selecionados.

Tive a oportunidade de esclarecer as minhas dúvidas após a leitura deste documento, tendo compreendido todas as informações antes de sua assinatura.

Estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o direito de revogar este consentimento em caso de mudança de ideia.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

Horário: (informar)

Paciente: (informar)

Responsável: (informar, se for o caso)

(assinatura)
(nome do paciente ou responsável)

(nome do(a) médico(a)), CRM (informar), confirmo que expliquei detalhadamente para o(a) paciente e/ou seu(s) responsável(eis) o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o tratamento acima descrito, respondendo às perguntas formuladas pelos mesmos e esclarecendo que o consentimento que agora é concedido e firmado poderá ser revogado. De acordo com o meu entendimento, o paciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

(assinatura)
(nome do(a) médico(a))
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Modelo de Termo de Consentimento do Credor para Assunção de Dívida
Termo em que o credor dá seu consentimento quanto à assunção de dívida pela qual a responsabilidade pelo pagamento do débito é transferida para outro devedor.

Modelo de Termo de Solicitação e Consentimento para Vasectomia
Termo informado pelo qual o paciente solicita e fornece seu consentimento para realização de cirurgia de vasectomia.

Modelo de Anuência para Venda de Imóvel entre Ascendente e Descendente
Um termo pelo qual os demais descendentes dão sua anuência para que outro adquira um imóvel de seus pais.

Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente
Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.

Modelo de Termo de Consentimento e Autorização para Cirurgia em Animal
Termo pelo qual o proprietário de um animal de estimação dá seu consentimento e autorização para submeter o mesmo a cirurgia.

Modelo de Termo de Consentimento para Laqueadura
Declaração a ser assinada pela mulher, seu esposo e pelo médico, fornecendo o consentimento para realização da cirurgia de esterilização.

Modelo de Termo de Ciência de Monitoramento do Empregado por Câmeras
Termo pelo qual o empregado dá ciência e concordância acerca do monitoramento por câmeras de segurança no ambiente de trabalho.

Modelo de Declaração de Concordância com o Edital
Declaração pela qual o candidato informa ter tomado conhecimento e dá sua concordância aos termos do edital para concurso público.


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