Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente
Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.
Principalmente em unidades de saúde pública, é comum que seja necessário entrar em contato com pacientes que eventualmente deixem de retornar para realização de exames ou prosseguir com consultas e tratamento.
Nestes casos será necessário entrar em contato com o mesmo. Mas por se tratar de aspecto sensível, que envolve o estado de saúde do paciente, é necessário que este autoriza a realização deste contato, que deverá preservar o sigilo e a privacidade das informações.
Para isso, esta autorização, fornecemos abaixo um modelo de termo de consentimento para contato com o paciente.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
(nome da unidade de saúde)
Eu, (nome), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), telefone nº (informar), declaro que fui devidamente esclarecido da importância de tomar conhecimento do resultado de meus exames e dos benefícios de iniciar ou dar continuidade ao tratamento prescrito.
Declaro ainda que autorizo a este serviço de saúde que entre em contato comigo caso eu não compareça nas datas previamente agendadas desde que respeitados meus direitos à privacidade e sigilo da informação.
Assino este termo em duas vias, permanecendo com uma delas.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome do(a) paciente)
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