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Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente

Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.

Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente

Tratamentos de saúde normalmente exigem a realização de exames, medicação e execução de outros procedimentos.

Principalmente em unidades de saúde pública, é comum que seja necessário entrar em contato com pacientes que eventualmente deixem de retornar para realização de exames ou prosseguir com consultas e tratamento.

Nestes casos será necessário entrar em contato com o mesmo. Mas por se tratar de aspecto sensível, que envolve o estado de saúde do paciente, é necessário que este autoriza a realização deste contato, que deverá preservar o sigilo e a privacidade das informações.

Para isso, esta autorização, fornecemos abaixo um modelo de termo de consentimento para contato com o paciente.


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

(nome da unidade de saúde)

Eu, (nome), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), telefone nº (informar), declaro que fui devidamente esclarecido da importância de tomar conhecimento do resultado de meus exames e dos benefícios de iniciar ou dar continuidade ao tratamento prescrito.

Declaro ainda que autorizo a este serviço de saúde que entre em contato comigo caso eu não compareça nas datas previamente agendadas desde que respeitados meus direitos à privacidade e sigilo da informação.

Assino este termo em duas vias, permanecendo com uma delas.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) paciente)


Modelo de Anuência para Venda de Imóvel entre Ascendente e Descendente
Um termo pelo qual os demais descendentes dão sua anuência para que outro adquira um imóvel de seus pais.

Modelo de Termo de Consentimento para Laqueadura
Declaração a ser assinada pela mulher, seu esposo e pelo médico, fornecendo o consentimento para realização da cirurgia de esterilização.

Modelo de Declaração dos Confrontantes para Usucapião
Declaração utilizada pelos confrontantes para manifestar sua concordância com o usucapião de um bem imóvel.

Modelo de Pedido de Consentimento do Locador para Modificar o Imóvel
Carta pela qual o locatário pede ao locador consentimento prévio para modificar a forma interna ou externa do imóvel locado.

Modelo de Consentimento do Locador para que o Locatário Modifique o Imóvel
Carta pela qual o locador dá seu consentimento para que o locatário possa modificar o imóvel locado.

Modelo de Declaração do Confinante para Usucapião
Declaração utilizada pelo confinante para informar que não se opõe ao usucapião do imóvel vizinho.

Modelo de Termo de Confissão de Dívida
Instrumento comprobatório do débito que cumpre todos os requisitos legais de um título executivo extrajudicial.

Modelo de Termo de Quitação de Dívida
Documento pelo qual o credor fornece a plena quitação diante do pagamento de um débito pelo devedor.


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