Modelo de Termo de Consentimento para Realização de Teste Ergométrico

Termo de consentimento informado por meio do qual o paciente autoriza o médico a prosseguir com a realização do teste ergométrico.

O teste ergométrico também recebe o nome de prova de exercício ou de esforço e consiste em um exame comumente utilizado na medicina para identificação de doenças que atingem o coração.

Ele fornece dados importantes para o diagnóstico e orienta o tratamento dos pacientes.

O exame é realizado mediante a fixação de eletrodos na pele do tórax e abdômen do paciente, que terá sua capacidade física testada por meio da caminhada ou corrida em uma esteira ergométrica, com variação progressiva na velocidade e inclinação conforme determinado pelo médico.

A frequência cardíaca e pressão arterial do paciente serão continuamente monitoradas pelo médico durante o teste por meio do eletrocardiograma.

Como qualquer outra atividade que exige esforço físico extenuante, ela pode resultar na ocorrência de infarto e até mesmo morte, embora sejam desfechos raros que poderiam ocorrer mesmo em outras situações com pessoas que possuem doença severa do coração.

Dessa forma, mesmo que o exame seja realizado em um ambiente controlado e equipado, dispondo do médico e sua equipe, intercorrências podem ocorrer.

E diante deste risco, é exigido dos pacientes que, uma vez esclarecidos de todos os fatores envolvidos, forneçam seu consentimento para realização do exame.

Para isso, apresentamos a seguir um modelo de termo de consentimento informado para realização de teste ergométrico.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE TESTE ERGOMÉTRICO

(nome do(a) paciente), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), AUTORIZO o(a) Dr(a). (nome do(a) médico(a)), inscrito(a) no CRM sob o nº (informar), e sua equipe, a me submeter a um TESTE ERGOMÉTRICO e, em caso de necessidade, realizar qualquer procedimento adicional necessário para minha estabilidade clínica.

Declaro ainda que fui devidamente esclarecido e compreendi que o exame consubstanciado no teste ergométrico será realizado por meio de esteira rolante e há possibilidade de surgimento de sintomas como cansaço, falta de ar, dor no peito e outros, havendo ainda pequena chance de ocorrem complicações de controle clínico mais completo, como acidentes com queda.

Tenho ciência de que o objetivo deste exame é avaliar as respostas cardiovasculares frente a aplicação de esforço físico progressivo, incluindo variações de pressão arterial e frequência cardíaca, visando a detecção e diagnóstico de eventuais doenças arteriais coronárias como a hipertensão arterial e arritmias.

Estou ainda ciente de que há contraindicações para os pacientes que apresentam doença arterial coronária, que são instáveis, com sintomas progressivos ou que ocorrem em repouso, angina instável, infarto em evolução, ou que apresentem obstrução no tronco da artéria coronária esquerda ou equivalente, pacientes com arritmias não controladas, miocardites e pericardites agudas, estenose aórtica grave, hipertensão arterial grave, embolia pulmonar ou ainda enfermidade aguda, limitação física ou emocional, paciente que tenha sofrido intoxicação medicamentosa ou gestantes.

Me comprometo a contribuirei com a segurança do exame informando, imediatamente, se e quando apresentar qualquer mal-estar, como dor no peito, palpitação, falta de ar, tontura ou qualquer outro sintoma durante o teste.

Entendo que a interrupção do exame pode vir a ser necessária a cargo da avaliação médica, que poderá ainda indicar internação ou outro procedimento.

Declaro, por fim, que recebi todas as informações necessárias e que minhas dúvidas foram claramente esclarecidas, de modo que formei entendimento e decidi aceitar e consentir com a realização do TESTE ERGOMÉTRICO, que é a melhor indicação neste momento que meu quadro clínico.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) paciente)
Paciente

(assinatura)
(nome do(a) médico(a))
Médico(a)

Modelo de Termo de Consentimento para Realização de Teste Ergométrico

Modelos relacionados

Modelo de Anuência para Venda de Imóvel entre Ascendente e Descendente

Um termo pelo qual os demais descendentes dão sua anuência para que outro adquira um imóvel de seus pais.

Modelo de Termo de Consentimento para Contato com o Paciente

Um termo que autoriza a unidade de saúde a entrar em contato com o paciente quando necessário mantendo sua privacidade.

Modelo de Termo de Solicitação e Consentimento para Vasectomia

Termo informado pelo qual o paciente solicita e fornece seu consentimento para realização de cirurgia de vasectomia.

Termo de Consentimento Informado para Uso de Isotretinoína

Termo pelo qual o paciente fornece seu consentimento estando informado acerca dos riscos envolvidos no uso da isotretinoína.

Modelo de Termo de Ciência e Consentimento para Uso de Medicamento

Termo pelo qual o paciente ou responsável declara sua ciência acerca dos riscos e fornece o consentimento e autorização para uso de determinado medicamento.

Modelo de Termo de Consentimento para Laqueadura

Declaração a ser assinada pela mulher, seu esposo e pelo médico, fornecendo o consentimento para realização da cirurgia de esterilização.

Modelo de Termo de Consentimento e Autorização para Cirurgia em Animal

Termo pelo qual o proprietário de um animal de estimação dá seu consentimento e autorização para submeter o mesmo a cirurgia.

Modelo de Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico

Termo pelo qual a pessoa fornece seu consentimento para ser submetido a teste de esforço físico, ciente dos riscos envolvidos.

Temas relacionados

Termos

Consentimento

Outros modelos

Todos os modelos organizados por assunto

Ferramenta de busca


Modelo Simples

Todos os direitos reservados.

Proibida a reprodução total ou parcial sem autorização.

Política de Privacidade