Modelo de Termo de Consentimento para Laqueadura

Declaração a ser assinada pela mulher, seu esposo e pelo médico, fornecendo o consentimento para realização da cirurgia de esterilização.

A laqueadura é um procedimento cirúrgico realizado na mulher que consiste no corte e fechamento das tubas uterinas que fazem o caminho do ovário até o útero.

Feito este este procedimento estará impedida tanto a descida do óvulo quanto a subida do espermatozoide.

O resultado esperado do procedimento é a esterilização, impossibilitando-se a ocorrência de gravidez.

Procedimentos de esterilização, contudo, somente podem ser realizados com a observância do disposto na Lei nº 9.263/96, que trata do planejamento familiar.

De acordo com o artigo 10 da referida legislação, somente será permitida a esterilização voluntária em pessoas com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos.

Outra hipótese é que exista comprovado risco à saúde da mulher ou do futuro concepto.

Também é exigida uma manifestação escrita de vontade após o fornecimento de todas as informações necessárias acerca do procedimento.

Dessa forma, fornecemos abaixo um modelo de termo de consentimento para laqueadura.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA LAQUEADURA

Pelo presente instrumento, eu (nome), (nacionalidade), casada, (profissão), inscrita no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), com (informar) anos de idade e (quantidade) filhos vivos, e meu esposo (nome), casado, (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), ambos residentes e domiciliados à (endereço), na cidade de (município) – (UF), declaro que desejo submeter-me voluntariamente a uma cirurgia de Laqueadura e em função disso procurei o médico (nome), inscrito no CRM-(UF) n° (informar), o qual me prestou toda a orientação quanto aos aspectos técnicos e médicos inerentes ao procedimento de esterilização conjugal solicitado, a laqueadura, conforme previsto na legislação vigente, reforçando o necessário conhecimento prévio dos riscos e complicações possíveis decorrentes do ato médico em questão, bem como de seu caráter irreversível.

Declaro que todo o conteúdo previsto na Lei Nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996 e na Portaria MS/SAS nº 048 de 11 de fevereiro de 1999, foram garantidos pelo médico.

Declaro estar ciente das regras do planejamento familiar, observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico e que fui informada que existem outros métodos alternativos de contracepção que poderia utilizar, como anticoncepcional hormonal, contracepção intrauterina, uso de preservativos, coito interrompido outros métodos naturais e de barreira.

Declaro ter sido informada de que a laqueadura tubária é um método de esterilização permanente, consistindo basicamente na interrupção das Trompas de Falópio (tubas uterinas) com o objetivo de impedir uma nova gravidez, mas sua efetividade não é de 100% existindo a probabilidade (pequena) de ocorrer a recanalização espontânea, o que poderá permitir a fertilidade e possibilidade de nova gravidez.

Declaro que recebi do médico as orientações sobre os cuidados que devo seguir para alcançar o melhor resultado pós-operatório, estando ciente de que, como toda cirurgia, podem ocorrer complicações que, se ocorrerem, devem ser imediatamente informado ao médico para as devidas providências.

Declaro ainda saber que a laqueadura tubária necessita de anestesia, portanto, devo submeter-me a avaliação pré-anestésica antes da realização da intervenção e que entendi todas as informações, orientações e explicações prestadas e repassadas pelo médico, em linguagem simples e clara e que minhas dúvidas foram esclarecidas.

Assim sendo, declaro-me satisfeita com as informações, orientações e explicações recebidas, compreendendo o alcance e os riscos da cirurgia de laqueadura tubária. Por tal razão, manifesto expressamente a concordância e o consentimento meus e de meu cônjuge para realização do procedimento acima descrito, reservando-me o direito de revogar esse consentimento a qualquer momento antes que o procedimento médico se realize.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome da declarante)
Declarante

(assinatura)
(nome do cônjuge)
Cônjuge

(assinatura)
(nome do médico)
Médico

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