Modelo Simples

Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas

Termo utilizado para autorizar e consentir com a realização da laqueadura como procedimento contraceptivo.

Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas

Dentre os diversos procedimentos e métodos contraceptivos femininos existentes se encontra a laqueadura.

Este método consiste em uma cirurgia por meio da qual cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada, de modo a impossibilitar o caminho do ovário ao útero.

Uma vez realizada a laqueadura a gravidez não poderá mais ocorrer, exceto devido à alguma rara intercorrência envolvendo o procedimento.

Não há reversão garantida para este procedimento, devendo ser considerado definitivo para todos os fins por quem tenha intenção de realizá-lo.

Por se tratar de um método invasivo e geralmente irreversível, a laqueadura encontra regulação na Lei nº 9.263/96, que dispõe sobre o planejamento familiar e estabelece alguns requisitos para sua aplicação.

Dentre estes requisitos exige o § 1º do inciso II do artigo 10 uma manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

Portanto, disponibilizamos a seguir um modelo de autorização para laqueadura de trompas.


TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LAQUEADURA DE TROMPAS

Por meio do presente, eu (nome), (nacionalidade), (profissão), inscrita no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), com (informar) anos de idade e (quantidade) filhos vivos, casada com (nome), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), ambos residentes e domiciliados à (endereço), na cidade de (município) – (UF), manifesto o desejo de livre e espontânea vontade de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo.

Declaro ter conhecimento dos demais métodos contraceptivos, como preservativo, DIU, pílula anticoncepcional, coito interrompido e tabela, além da possibilidade de vasectomia de meu esposo.

Tenho ciência de que a laqueadura tubária é um método permanente e definitivo de esterilização realizado por meio de cirurgia onde cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada com um grampo ou anel, dentre outras técnicas.

Estou ciente também de que a cirurgia possui riscos operatórios e pós-operatórios, sendo que dentre as possíveis complicações se encontram infecções, lesão dos órgãos pélvicos ou abdominais, reação alérgica ao anestésico e embolia pulmonar, entre outros.

Tenho ainda conhecimento de que métodos contraceptivos podem falhar, de modo que mesmo após a laqueadura pode existir o risco de ocorrer gravidez ectópica.

Diante de todos os esclarecimentos acima, reafirmo a intenção livre e espontânea de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo, reservando-me o direito de revogar esse consentimento a qualquer momento antes que o procedimento médico se realize.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome da mulher)
Declarante

(assinatura)
(nome do esposo)
Cônjuge

(assinatura)
(nome do médico)
Médico


Modelo de Carta de Autorização para Desconto da Contribuição Sindical
Carta por meio da qual o empregado autoriza o desconto da contribuição sindical anual em sua folha de pagamento do mês de março.

Modelo de Autorização para Recebimento de Aluguel
Documento pelo qual o locador autoriza um terceiro a receber o pagamento do aluguel em seu nome.

Modelo de Autorização para Retirada de Documentos
Termo que autoriza um terceiro a retirar, em nome de alguém, documentos que se encontram arquivados em uma empresa ou instituição.

Modelo de Autorização para Retirar Correspondências nos Correios
Carta por meio da qual o destinatário autoriza um terceiro a retirar cartas e encomendas em seu nome junto aos Correios.

Modelo de Autorização para Desconto em Folha do Plano de Saúde
Termo pelo qual o empregado autoriza o desconto de sua cota do plano de saúde.

Modelo de Autorização para Depósito em Conta de Terceiro
Termo pelo qual se autoriza que um pagamento seja realizado mediante a conta bancária de outrem.

Modelo de Autorização para Obra em Imóvel Alugado
Documento fornecido pelo locador autorizando que o locatário realize uma reforma no imóvel locado.

Modelo de Termo de Autorização para Tatuagem em Menor
Documento firmado por um dos pais ou responsável para autorizar a realização de tatuagem em um menor de 18 anos de idade.


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