Modelo Simples

Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas

Termo utilizado para autorizar e consentir com a realização da laqueadura como procedimento contraceptivo.

Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas

Dentre os diversos procedimentos e métodos contraceptivos femininos existentes se encontra a laqueadura.

Este método consiste em uma cirurgia por meio da qual cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada, de modo a impossibilitar o caminho do ovário ao útero.

Uma vez realizada a laqueadura a gravidez não poderá mais ocorrer, exceto devido à alguma rara intercorrência envolvendo o procedimento.

Não há reversão garantida para este procedimento, devendo ser considerado definitivo para todos os fins por quem tenha intenção de realizá-lo.

Por se tratar de um método invasivo e geralmente irreversível, a laqueadura encontra regulação na Lei nº 9.263/96, que dispõe sobre o planejamento familiar e estabelece alguns requisitos para sua aplicação.

Dentre estes requisitos exige o § 1º do inciso II do artigo 10 uma manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

Portanto, disponibilizamos a seguir um modelo de autorização para laqueadura de trompas.


TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LAQUEADURA DE TROMPAS

Por meio do presente, eu (nome), (nacionalidade), (profissão), inscrita no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), com (informar) anos de idade e (quantidade) filhos vivos, casada com (nome), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), ambos residentes e domiciliados à (endereço), na cidade de (município) – (UF), manifesto o desejo de livre e espontânea vontade de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo.

Declaro ter conhecimento dos demais métodos contraceptivos, como preservativo, DIU, pílula anticoncepcional, coito interrompido e tabela, além da possibilidade de vasectomia de meu esposo.

Tenho ciência de que a laqueadura tubária é um método permanente e definitivo de esterilização realizado por meio de cirurgia onde cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada com um grampo ou anel, dentre outras técnicas.

Estou ciente também de que a cirurgia possui riscos operatórios e pós-operatórios, sendo que dentre as possíveis complicações se encontram infecções, lesão dos órgãos pélvicos ou abdominais, reação alérgica ao anestésico e embolia pulmonar, entre outros.

Tenho ainda conhecimento de que métodos contraceptivos podem falhar, de modo que mesmo após a laqueadura pode existir o risco de ocorrer gravidez ectópica.

Diante de todos os esclarecimentos acima, reafirmo a intenção livre e espontânea de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo, reservando-me o direito de revogar esse consentimento a qualquer momento antes que o procedimento médico se realize.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome da mulher)
Declarante

(assinatura)
(nome do esposo)
Cônjuge

(assinatura)
(nome do médico)
Médico


Modelo de Autorização para Criança Viajar pelo Brasil
Documento que autoriza o menor a viajar dentro do território nacional acompanhada de uma pessoa maior.

Modelo de Autorização para Menor entrar em Festa Acompanhado
Autorização concedida pelos pais para que o menor possa entrar em uma festa acompanhado pelo responsável.

Modelo de Termo de Autorização dos Pais para Passeio do Colégio
Termo pelo qual os pais concedem autorização ao aluno menor para passeio fora das dependências do colégio.

Modelo de Autorização para Entrada e Permanência de Menor em Boate
Documento pelo qual o responsável autoriza a criança ou adolescente a entrar e permanecer desacompanhada em bar, boate, baile dançante e outros.

Modelo de Autorização para Recebimento de Aluguel
Documento pelo qual o locador autoriza um terceiro a receber o pagamento do aluguel em seu nome.

Modelo de Autorização para Depósito em Conta de Terceiro
Termo pelo qual se autoriza que um pagamento seja realizado mediante a conta bancária de outrem.

Modelo de Autorização para Intermediação de Locação
Autorização por meio da qual se formaliza a intermediação de uma imobiliária que se encarregará da locação do imóvel.

Modelo de Autorização para Retirada de Documentos
Termo de autorização para um terceiro proceder a retirada, em nome de alguém, de documentos que se encontram arquivados em uma empresa ou instituição.


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