Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas
Termo utilizado para autorizar e consentir com a realização da laqueadura como procedimento contraceptivo.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
Este método consiste em uma cirurgia por meio da qual cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada, de modo a impossibilitar o caminho do ovário ao útero.
Uma vez realizada a laqueadura a gravidez não poderá mais ocorrer, exceto devido à alguma rara intercorrência envolvendo o procedimento.
Não há reversão garantida para este procedimento, devendo ser considerado definitivo para todos os fins por quem tenha intenção de realizá-lo.
Por se tratar de um método invasivo e geralmente irreversível, a laqueadura encontra regulação na Lei nº 9.263/96, que dispõe sobre o planejamento familiar e estabelece alguns requisitos para sua aplicação.
Dentre estes requisitos exige o § 1º do inciso II do artigo 10 uma manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
Portanto, disponibilizamos a seguir um modelo de autorização para laqueadura de trompas.
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LAQUEADURA DE TROMPAS
Por meio do presente, eu (nome), (nacionalidade), (profissão), inscrita no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), com (informar) anos de idade e (quantidade) filhos vivos, casada com (nome), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), ambos residentes e domiciliados à (endereço), na cidade de (município) – (UF), manifesto o desejo de livre e espontânea vontade de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo.
Declaro ter conhecimento dos demais métodos contraceptivos, como preservativo, DIU, pílula anticoncepcional, coito interrompido e tabela, além da possibilidade de vasectomia de meu esposo.
Tenho ciência de que a laqueadura tubária é um método permanente e definitivo de esterilização realizado por meio de cirurgia onde cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada com um grampo ou anel, dentre outras técnicas.
Estou ciente também de que a cirurgia possui riscos operatórios e pós-operatórios, sendo que dentre as possíveis complicações se encontram infecções, lesão dos órgãos pélvicos ou abdominais, reação alérgica ao anestésico e embolia pulmonar, entre outros.
Tenho ainda conhecimento de que métodos contraceptivos podem falhar, de modo que mesmo após a laqueadura pode existir o risco de ocorrer gravidez ectópica.
Diante de todos os esclarecimentos acima, reafirmo a intenção livre e espontânea de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo, reservando-me o direito de revogar esse consentimento a qualquer momento antes que o procedimento médico se realize.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome da mulher)
Declarante
(assinatura)
(nome do esposo)
Cônjuge
(assinatura)
(nome do médico)
Médico
Modelos relacionados
Modelo de Autorização para Depósito de Restituição
Autorização pela qual o credor autoriza que o pagamento da restituição a que tem direito seja realizada por depósito em sua conta bancária ou na conta de terceira pessoa.
Modelo de Autorização para Menor visitar Preso
Autorização da mãe ou responsável para que o menor de idade possa visitar seu pai ou outro parente que se encontra recluso em um presídio na condição de preso.
Modelo de Autorização para Reajuste de Aluguel
Documento pelo qual o locatário dá ao locador autorização para que seja efetuado o reajuste proposto no valor do aluguel.
Modelo de Termo de Autorização para Retirada por Terceiro
Termo pelo qual o comprador fornece sua autorização para retirada dos produtos por um terceiro junto ao estabelecimento.
Modelo de Autorização e Solicitação de Mudança de Titularidade
Documento pelo qual o proprietário de um imóvel fornece sua autorização e faz a solicitação para mudança de titularidade no fornecimento de serviço.
Modelo de Autorização a Menor para Prática de Tiro Desportivo
Termo pelo qual os pais ou responsável dão autorização ao menor para realização da prática de tiro desportivo.
Modelo de Termo de Autorização de Acesso à Informações Cadastrais
Termo pelo qual o titular de informações cadastrais fornece sua autorização a um terceiro para acesso a elas.
Modelo de Termo de Autorização para Menor Entrar em Evento Acompanhado
Termo pelo qual o responsável fornece sua autorização para que o menor possa entrar acompanhado e permanecer em um evento, como show ou festa.
Modelo de Autorização para Construção em Terreno com Fração Ideal
Declaração pela qual o proprietário de fração ideal de um lote de terreno dá sua autorização para construção.
Modelo de Autorização do Síndico para Realização de Obra pelo Condômino
Carta pela qual o síndico dá autorização ao condômino para realização de obra em sua unidade no condomínio.
Temas relacionados
Outros modelos
Ferramenta de busca
Todos os direitos reservados.
Proibida a reprodução total ou parcial sem autorização.