Modelo Simples

Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas

Termo utilizado para autorizar e consentir com a realização da laqueadura como procedimento contraceptivo.

Modelo de Autorização para Laqueadura de Trompas

Dentre os diversos procedimentos e métodos contraceptivos femininos existentes se encontra a laqueadura.

Este método consiste em uma cirurgia por meio da qual cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada, de modo a impossibilitar o caminho do ovário ao útero.

Uma vez realizada a laqueadura a gravidez não poderá mais ocorrer, exceto devido à alguma rara intercorrência envolvendo o procedimento.

Não há reversão garantida para este procedimento, devendo ser considerado definitivo para todos os fins por quem tenha intenção de realizá-lo.

Por se tratar de um método invasivo e geralmente irreversível, a laqueadura encontra regulação na Lei nº 9.263/96, que dispõe sobre o planejamento familiar e estabelece alguns requisitos para sua aplicação.

Dentre estes requisitos exige o § 1º do inciso II do artigo 10 uma manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

Portanto, disponibilizamos a seguir um modelo de autorização para laqueadura de trompas.


TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LAQUEADURA DE TROMPAS

Por meio do presente, eu (nome), (nacionalidade), (profissão), inscrita no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), com (informar) anos de idade e (quantidade) filhos vivos, casada com (nome), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), ambos residentes e domiciliados à (endereço), na cidade de (município) – (UF), manifesto o desejo de livre e espontânea vontade de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo.

Declaro ter conhecimento dos demais métodos contraceptivos, como preservativo, DIU, pílula anticoncepcional, coito interrompido e tabela, além da possibilidade de vasectomia de meu esposo.

Tenho ciência de que a laqueadura tubária é um método permanente e definitivo de esterilização realizado por meio de cirurgia onde cada trompa é ligada e seccionada ou bloqueada com um grampo ou anel, dentre outras técnicas.

Estou ciente também de que a cirurgia possui riscos operatórios e pós-operatórios, sendo que dentre as possíveis complicações se encontram infecções, lesão dos órgãos pélvicos ou abdominais, reação alérgica ao anestésico e embolia pulmonar, entre outros.

Tenho ainda conhecimento de que métodos contraceptivos podem falhar, de modo que mesmo após a laqueadura pode existir o risco de ocorrer gravidez ectópica.

Diante de todos os esclarecimentos acima, reafirmo a intenção livre e espontânea de ser submetida à laqueadura tubária, com o consentimento de meu esposo, reservando-me o direito de revogar esse consentimento a qualquer momento antes que o procedimento médico se realize.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome da mulher)
Declarante

(assinatura)
(nome do esposo)
Cônjuge

(assinatura)
(nome do médico)
Médico


Modelo de Autorização de Pagamento a Terceiro
Termo formal pelo qual o credor autoriza outra pessoa a receber determinados valores em seu nome.

Modelo de Autorização para Entrada de Prestadores de Serviços no Condomínio
Documento por meio do qual o morador autoriza prestadores de serviços a entrarem no condomínio em determinado período.

Modelo de Autorização para Menor Viajar ao Exterior
Documento utilizado para permitir ao menor que faça uma viagem ao exterior desacompanhado ou na companhia de um dos pais ou responsável.

Modelo de Autorização para Débito em Conta
Documento que autoriza o banco a debitar prestações e encargos de financiamento na conta do correntista.

Modelo de Autorização para Menor Assistir Filme
Autorização fornecida pelo pai ou mãe para que o filho menor possa desacompanhado assistir a um filme no cinema com classificação indicativa inadequada.

Modelo de Autorização para Retirada de Exame Médico
Documento pelo qual o paciente autoriza um terceiro a retirar na clínica o resultado de seus exames médicos.

Modelo de Autorização de Pagamento por Depósito Bancário
Documento pelo qual é indicada uma conta corrente ou poupança para recebimento da quantia devida.

Modelo de Termo de Autorização para Tatuagem em Menor
Documento firmado por um dos pais ou responsável para autorizar a realização de tatuagem em um menor de 18 anos de idade.


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