Modelo de Requerimento de Benefício por Incapacidade
Documento utilizado para solicitar o benefício de auxílio-doença junto à previdência social.
Por Ely Silva de Almeida
Advogado - OAB/MT 8.552
O requerimento deverá ser levado ao INSS no dia perícia, inclusive com carimbo e assinatura da empresa, sem rasuras.
Será necessário também apresentar documento de identificação válido e oficial com foto, número do CPF, carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS, documentos médicos que comprovem a causa do problema de saúde, o tratamento médico indicado e o período sugerido de afastamento do trabalho.
A seguir disponibilizamos um modelo de requerimento de benefício por incapacidade.
REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Nome: (informar)
Data de Nascimento: (data)
Nacionalidade: (informar)
Endereço: (informar)
Nº: (número)
Complemento: (se houver)
Bairro: (informar)
Cidade: (município)
Estado: (UF)
CEP: (informar)
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Doc. Inscrição (nº e série)
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado
Tem outra atividade com vinculação à previdência social: ( ) Sim ( ) Não
(assinatura)
(nome)
ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO
Empresa: (informar)
Endereço: (informar)
Nº: (número)
Complemento: (se houver)
Bairro: (informar)
Cidade: (município)
Estado: (UF)
CEP: (informar)
Último dia de trabalho do segurado:: (data)
Afastado por: ( ) Doença ( ) Acidente de Trabalho ( ) Férias
Dependentes para Salário Família:
(nome dos filhos e data de nascimento)
(assinatura)
(nome do responsável)
(carimbo da empresa)
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