Modelo de Autorização para Retirada de Exame Médico

Documento pelo qual o paciente autoriza um terceiro a retirar na clínica o resultado de seus exames médicos.

Os resultados de exames médicos são considerados sigilosos na medida em que apontam o estado de saúde de quem os realizou.

Dessa forma, o próprio paciente e o médico são os interessados que farão uso destes resultados.

Por esse motivo terceiros não podem ter acesso a tais documentos na clínica onde foram realizados, salvo com autorização expressa do paciente.

E com esta finalidade, caso o paciente não possa comparecer, disponibilizamos abaixo um modelo de autorização para retirada de exame médico.

AUTORIZAÇÃO PARA RETIRADA DE EXAMES

Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), venho através desta autorizar (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), a retirar na (nome da clínica ou hospital) os resultados dos exames médicos realizados por mim em (data), podendo para tanto firmar os recibos e declarações necessários.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome de que está autorizando)

Modelo de Autorização para Retirada de Exame Médico

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