Modelo de Recibo de Entrega de Cópia de Prontuário Médico

Documento que comprova a entrega do prontuário médico pela unidade hospitalar ao paciente ou requerente.

Prontuário médico é o documento formado pelo conjunto de informações referentes ao período de tratamento de um determinado paciente na unidade hospitalar.

Quando o paciente requer uma cópia do prontuário, esta deverá ser fornecido de acordo com o artigo 88 do Código de Ética Médica.

A entrega do prontuário poderá ser devidamente documentada para comprovação futura mediante a emissão do competente recibo.

Para tanto, disponibilizamos a seguir um modelo de recibo de entrega de cópia de prontuário médico.

RECIBO DE ENTREGA DE PRONTUÁRIO MÉDICO

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), recebi do (nome do hospital) cópia do meu prontuário médico (ou do prontuário médico de fulano) por mim solicitada, com (quantidade) folhas legíveis, carimbadas e datadas, sendo de minha responsabilidade a utilização da mesma.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome)

Modelo de Recibo de Entrega de Cópia de Prontuário Médico

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